مشخصات گزارش دهنده
نسبت با بیمار
نام و نام خانوادگی *
آدرس
تلفن
مشخصات بیمار
جنسیت مردزن
سن
تاریخ مورد انتظار تولد
زمان بارداری (هفته)
بارداری
بلهخیر
آدرس بیمار
تلفن بیمار
عارضه دارویی
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
عارضه چه مدت ادامه یافته است؟
تاریخ شروع عارضه دارویی
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار
سابقه بیمار (آلرژی، بیماری ارثی، نقص ایمنی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و...)
آیا بعد از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است؟
بلهخیرمشخص نیست
آیا عارضه بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟
سرانجام عارضه دارویی
بهبودیعدم بهبودینقص عضومرگسایر موارد
لطفاً توضیح دهید:
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
داروهای مشکوک به عارضه 1
داروی ۱
راه مصرف
مقدار مصرف روزانه
شکل و قدرت دارویی
نام دارو
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت
تاریخ پایان مصرف
تاریخ شروع مصرف
داروی ۲
داروی ۳
داروی ۴
داروی ۵
داروی ۶
داروی ۷
داروی ۸
داروی ۹
داروی ۱۰
اضافه کردن دارو
سایر داروهای مورد مصرف بیمار از زمان ایجاد عارضه 1
سایر دارو ۱
تاریخ پایان
تاریخ شروع
سایر دارو ۲
سایر دارو ۳
سایر دارو ۴
سایر دارو ۵
سایر دارو ۶
سایر دارو ۷
سایر دارو ۸
سایر دارو ۹
سایر دارو ۱۰
توضیحات
